門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定概述

門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定是醫(yī)保部門(mén)為減輕部分患有慢性?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。枰L(zhǎng)期門(mén)診治療的參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實(shí)行的一項(xiàng)門(mén)診報(bào)銷政策，是普通門(mén)診和住院治療之外的一項(xiàng)特殊政策。門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定之后，參保人員在相應(yīng)疾病的的診治過(guò)程中發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用基本醫(yī)保按門(mén)診慢特病病種待遇有關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。

申請(qǐng)對(duì)象

在福州市參加醫(yī)保的相關(guān)人員患有慢特病的可以申請(qǐng)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定。

享受待遇

減少患者長(zhǎng)期治療花費(fèi)。門(mén)診慢特病病種待遇相對(duì)普通門(mén)診待遇的起付線更低，報(bào)銷比例更高。此外，在基層公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，使用國(guó)家基本藥物的藥品費(fèi)用免收起付線，由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。

報(bào)銷比例

政策范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特殊門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下：

備注:1.最高支付限額包括起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。

2.門(mén)診特殊病種的起付線與普通門(mén)診統(tǒng)籌起付線合并統(tǒng)一，參保人員有兩個(gè)以上門(mén)診特殊病種按一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

3.序號(hào)1特殊病種超過(guò)最高支付限額、12萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇。

4.參保人員通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方流轉(zhuǎn)，在符合條件的定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)的省藥采平臺(tái)有效掛網(wǎng)的門(mén)診特殊病種醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷，享受出具處方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等醫(yī)保待遇。

政策范圍內(nèi)居民醫(yī)保特殊門(mén)診費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例如下：

說(shuō)明: 1.家庭簽約參保人員在簽約的基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，在原有醫(yī)保報(bào)銷比例基礎(chǔ)上提高五個(gè)百分點(diǎn)。

2.抑郁癥設(shè)置兩年過(guò)渡期，2025年3月1日后自動(dòng)取消。

3.“學(xué)生意外傷害”包括中小學(xué)生(含托兒所、幼兒園兒童)在校期間因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病傷害或傷殘，依法應(yīng)由特定責(zé)任人承擔(dān)的除外。

4.“兒童康復(fù)治療”包括兒童性癱瘓、孤獨(dú)癥、發(fā)育遲緩、智力障礙、聽(tīng)力障礙或運(yùn)動(dòng)障礙等。

5.“塵肺病”限“已經(jīng)診斷為塵肺病，但沒(méi)有參加工傷保險(xiǎn)且相關(guān)用人單位已不存在，以及因缺少職業(yè)病診斷所需資料、僅診斷為塵肺病的患者。

申請(qǐng)說(shuō)明

患有慢性病的參保人員在具有認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)單》，附上有關(guān)病歷資料（如檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病證明或出院小結(jié)等），經(jīng)醫(yī)保服務(wù)站、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案后生效，部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可在院內(nèi)直接辦理，具體可咨詢醫(yī)保服務(wù)站。一般情況下，辦理門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定后，長(zhǎng)期有效，無(wú)需每年申請(qǐng)。

申請(qǐng)材料

1.《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》

2.與所申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料或檢查檢驗(yàn)報(bào)告或疾病診斷證明

3.醫(yī)保碼或有效身份證件或社?？ㄈ芜x其一

申請(qǐng)流程

方式一：“福建醫(yī)療保障”小程序

操作步驟：進(jìn)入“福建醫(yī)療保障”小程序，點(diǎn)擊“服務(wù)”，在“業(yè)務(wù)經(jīng)辦”中點(diǎn)擊“門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)”，進(jìn)入信息填報(bào)界面，按要求填寫(xiě)基本信息和申請(qǐng)信息，并上傳特殊病種申請(qǐng)表和出院小結(jié)或診斷證明書(shū)，點(diǎn)擊“保存”即可。

方式二：“閩政通”APP

操作步驟：進(jìn)入“閩政通”APP，點(diǎn)擊“醫(yī)保服務(wù)”，在“業(yè)務(wù)經(jīng)辦”中點(diǎn)擊“門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)”，進(jìn)入信息填報(bào)界面，按要求填寫(xiě)基本信息和申請(qǐng)信息，并上傳特殊病種申請(qǐng)表和出院小結(jié)或診斷證明書(shū)，點(diǎn)擊“保存”即可。

方式三：“e福州”APP

操作步驟：進(jìn)入“e福州”APP，點(diǎn)擊“醫(yī)保”，在“業(yè)務(wù)經(jīng)辦”中點(diǎn)擊“門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)”，進(jìn)入信息填報(bào)界面，按要求填寫(xiě)基本信息和申請(qǐng)信息，并上傳特殊病種申請(qǐng)表和出院小結(jié)或診斷證明書(shū)，點(diǎn)擊“保存”即可。

申請(qǐng)地址

1.微信搜索福建醫(yī)療保障小程序進(jìn)行辦理

2.掃碼下載閩政通APP進(jìn)行在線辦理

3.下載E福州進(jìn)行在線辦理

聯(lián)系方式

福州市醫(yī)療保障基金中心

聯(lián)系電話：0591-12345轉(zhuǎn)福州市醫(yī)保

辦理時(shí)間：上午9：00—12：00，下午1：30—5：30（周一到周五，法定節(jié)日除外）

辦理地點(diǎn)：

鼓樓：鼓樓區(qū)古田支路53號(hào)醫(yī)保大樓一層5-15號(hào)窗口；

臺(tái)江：高橋路69號(hào)市政務(wù)服務(wù)中心一層101-102、104-107、111-116號(hào)窗口；

倉(cāng)山：閩江大道236-2號(hào)倉(cāng)山區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一層38-43號(hào)窗口；

晉安：福興大道199號(hào)晉安區(qū)政務(wù)服務(wù)中心三層310-314號(hào)窗口。

備注：其他受理地址可在各管理部發(fā)布的辦事指南中查詢。

相關(guān)政策

福建省醫(yī)療保障局關(guān)于完善部分基本醫(yī)保門(mén)診特殊病種用藥和診療項(xiàng)目范圍的通知

福建省醫(yī)療保障局 福建省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2024年)》的通知

常見(jiàn)問(wèn)題

1.問(wèn)：參保人員申請(qǐng)使用門(mén)診特殊用藥，需要辦理“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”事項(xiàng)嗎？

答：從2021年9月20日起，我市不再執(zhí)行《福建省醫(yī)療保障管理委員會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊用藥管理辦法（暫行）的通知》（閩醫(yī)保辦﹝2017﹞78號(hào)）規(guī)定的門(mén)診特殊用藥備案登記制度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺(jué)根據(jù)藥品法定適應(yīng)癥和醫(yī)保限定支付范圍判斷是否符合醫(yī)保基金支付范圍，參保人員無(wú)需至醫(yī)保中心窗口申請(qǐng)門(mén)診特殊用藥備案登記。

2.問(wèn)：參保人員要辦理“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”事項(xiàng)，門(mén)診特殊病種治療項(xiàng)目需在哪些醫(yī)院認(rèn)定？

答：高血壓病、糖尿病由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以上級(jí)別醫(yī)院；苯丙酮尿癥由省婦幼保健院；重性精神病由定點(diǎn)精神病專科醫(yī)院；抑郁癥、帕金森病由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院；門(mén)診危重病搶救的病種由各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其余門(mén)診特殊病種由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院，相關(guān)科室主治及以上醫(yī)師認(rèn)定。

3.問(wèn)：參保人員辦理“基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定”事項(xiàng)中“門(mén)診特殊病種備案登記”，需要選擇就醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)幔?/p>

答：2021年6月1日起，放開(kāi)門(mén)診特殊病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定門(mén)診特殊病種，無(wú)需選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在所有具有資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，均可享受門(mén)診特殊病種醫(yī)保待遇。